1. 유방암 원인
(1) 원인
유방암의 원인은 분명하게 밝혀진 바는 없으나 유전적 소인 이나 호르몬과 관련된 요인들이 보고되고 있다. 그 외의 요 인들로 신체활동 부족, 고지방식이 섭취, 알코올 섭취 등이 있고, 환경적 요인들로는 화학약품, 살충제, 방사선 노출 등이 있다.
(2) 위험요인
- 연령과 성
우리나라에서 전체 유방암 환자는 2000년에 여성인구 10만 명당 26.3명이였고, 2015년에는 88.1명으로 지속적으로 증 가하였다(한국유방암학회, 2018). 2015년 여성 유방암 환자 의 연령을 분석하였을 때, 40대가 가장 많이 발생한 연령군 이며, 40대 50대 60대> 30대 > 70대 순의 발생 빈도를 보였 다. 과거에 비해 전체적으로 발생 연령이 증가하는 양상을 보이며, 2010년부터는 50대 이후에 유방암을 진단받는 환자 수가 늘어나는 있다(한국유방암학회, 2018). 성별로는 여성 이 남성에 비해 유방암에 걸릴 확률이 100배 정도 높다.
- 가족력
유방암 가족력이 있으면 폐경 전에 유방암이 발병하거나 양 측성 유방암이 발생할 확률이 크다. 직계가족(어머니, 자매, 딸등)의 유방암 병력이 있으면 위험도가 1.5~3배 정도 증 가된다. 에스트로겐 호르몬 대체요법을 받은 경우, 폐경 후 유방암 위험이 증가되는지는 논란의 여지가 있다. 지속적인 호르몬 대체요법을 받았을 때만 위험이 증가되며, 에스트로 겐과 프로게스틴을 같이 사용하면(복합요법) 에스트로겐만 사용했을 때보다 위험이 더 높아진다는 보고가 있다. 또한
장기간의 구강피임약 사용도 유방암의 위험 증가와 관련이 있다.
2. 증상과 징후
:유방암은 한쪽 유방에서만 만져지는 하나의 멍울 혹은 종괴 가 발견되는 것이 일반적인데, 통증은 없으며 종괴가 부드럽 지 않고 단단하며 모양이 불규칙하고 움직이지 않는 특성이 있다. 대부분의 유방암은 유방의 상외측 1/4 부위에서 주로 발견된다.
유두분비물과 퇴축, 림프조직의 폐쇄로 피부 부종과 모공 이 커지고 피부가 두꺼워지며, 이러한 피부는 때로 오렌지 껍 질 모양을 나타낸다. 유방암은 일반적으로 통증이 없으나, 작 열감이나 찌르는 듯한 감각이 보고되는 경우도 있다. 종괴 혹은 멍울은 유방암 환자의 약 75%에서 본인이나 배 우자가 발견하며, 유방촬영술로 발견되는 경우는 4~30%이 다. 따라서 규칙적인 유방자가검진이 매우 중요하다.
| 유방암 증상 |
| 유방의 멍울 또는 두꺼워짐 유두 주위의 지속적인 피부 홍조 유두 주위의 발진 또는 벗겨짐 움푹 파인 유방 조직 유두 분비물 유두의 위치 변화 작열감, 찌르는 듯하고 따끔따끔한 감각 |
3. 치료
(1) 협동적 관리
종양 생물학의 발달로 유방암 치료에 다양한 방식의 치료법 이 도입되고 있다. 유방암이 국소 림프절에만 전이되지 않고 혈류를 타고 뼈, 폐, 뇌, 간 등과 같은 다른 장기로 전이된다 는 것이 알려지면서, 근치 수술법이 줄어들고 대신에 방사선 요법, 호르몬 요법 및 화학요법과의 혼합치료가 이용되고 있 다. 초기 유방암의 경우 유방절제술이나 유방보존술을 시행 한 후 방사선요법이나 화학 요법 또는 호르몬 요법을 실시하 여 좋은 성과를 올리고 있다. 뿐만 아니라 국소적인 진행성 유방암 2기의 경우 수술과 방사선요법을 시행하기 전에 호 르몬 요법과 화학요법을 병행하여 유방암 병소를 위축시키 는 방법을 사용함으로써 좋은 성과를 올리고 있다.
유방암은 병기에 따라 치료가 다르나, 다른 암과 마찬가 지로 수술요법, 화학요법, 그리고 방사선요법이 주로 이용된 다. 그 외에도 호르몬 요법과 표적치료제도 중요한 치료로 자리 잡고 있다.
(2) 수술요법
수술은 유방암 진단과 치료에 가장 중요한 부분이다. 유방암 수술의 목표는 암과 함께 주위의 정상 조직까지도 제거한다. 수술적 치료는 크게 유방부분절제술(유방보존술)과 유방전 절제술로 나눌 수 있다. 예전에는 상흔과 팔의 림프부종 등 의 합병증을 유발하는 근치유방절제술이나 변형근치유방절 제술이 흔했지만, 최근에는 유방암의 조기 발견이 늘어나면 서 유방을 보존하는 수술을 하는 경우가 많다.
액와림프절 곽청술(axillary node dissection)는 유방 암 병소 쪽의 액와림프절을 제거하는 것으로 유방보존술, 변 형근치유방절제술 및 근치유방절제술의 한 부분으로 들어 간다. 액와림프절 곽청술은 유방암 치료를 위해 시행되기도 하지만 유방암의 병기와 항암화학요법의 필요성을 결정하 는 데 중요하다. 그러나 근래에 수술 후 림프부종 등의 합병 증을 줄이기 위해 임상적으로 겨드랑이 림프절 전이가 없는 환자에게 겨드랑이 감시림프절 생검(sentinel lymph node biopsy)을 시행하는 것이 표준치료법으로 자리잡고 있다. 유 방암 고위험환자인 경우에는 유방암 예방을 위해 예방적 유 방전절제술을 시행하기도 한다.
유방 수술의 종류는 다음과 같다.
• 유방보존술(breast-conserving surgery)은 종괴 및 깨 끗한 변연을 위해 약간의 정상 조직을 제거한다. 유방 보존술은 국소절제술(lumpectomy)이라고도 부르는 데, 작은 암 종괴를 가진 조기 유방암인 경우에 행해진 다. 목표는 건강한 유방 조직을 가능한 한 많이 남기 는 것으로서 암 종괴와 함께 주위의 건강한 조직을 아 주 조금 떼어내게 된다. 이때 겨드랑이에 있는 림프절 을 제거하기 위하여 액와를 절개할 수도 있다. 따라서 유방보존술 후에는 혹시 남아 있는 암세포를 제거하기위해 방사선치료를 대부분 병행한다. 하지만 조기 유 방암일지라도 과거 유방에 방사선치료를 받았거나 두 군데 이상에 암 종괴가 발견되거나 암 종괴가 너무 큰 경우에는 유방보존술을 시행할 수 없다.
• 사분절제술(quadrantectomy)은 유방 조직의 사분원 내에 있는 종양을 대흉근 근막과 유방 사분위상의 피 부와 함께 절제하여 제거하는 것이다. 따라서 유방보 존술보다 많은 유방 조직이 제거된다. 사분절제술 이 후에는 거의 대부분이 방사선치료를 받게 된다.
•단순유방절제술(total mastectomy, simple mastecto- my)에서는 유방 전체를 제거하는데, 피부판(skin flap)
을 근치유방절제술과 같이 처리하고 액와의 꼬리 부분 까지 유방을 제거하기 위해서 액와의 하부까지 제거하 게 된다. 하지만 림프절은 제거하지 않는다. 이 수술은 새로운 암을 예방하거나 암이 림프절까지 퍼지지 않은 경우에 주로 시행되며 주로 병기가 0기(cancer in situ) 이거나 1A인 경우에 시행된다. 한편 양측 유방절제술 (double mastectomy)은 두 개의 유방 모두를 제거하 는 것으로서, 주로 다른 쪽 유방에도 암에 걸릴 확률이 높을 때 예방적 차원에서 시행된다.
•근치유방절제술(radical mastectomy)은 유방과 유두 전체, 액와림프절, 그리고 유방 밑의 흉근까지 제거한 다. 이 수술은 수술 부위가 광범위하여 수술 후 상흔이 커서 미관상 좋지 않으며 근육도 제거되어 수술한 쪽 팔의 기능이 감소되는 등의 단점이 있어서 최근에는 거의 행해지지 않고 있다. 대신에 거의 같은 효과를 가 지면서 외형 손상이 비교적 적은 변형근치유방절제술 을 시행한다.
변형근치유방절제술(modified radical mastectomy)은 유방과 유두 및 액와림프절 일부를 절제한다. 하지만 흉근은 제거되지 않아 근치유방절제술에 비해 수술 후 팔 기능의 손상이 적다.
• 양측난소적출술(bilateral oophorectomy)은 진행성 유 방암으로 진단받은 폐경기 이전의 여성에게 호르몬 요 법의 형태로서 지난 80여 년간 시행되어 왔다. 난소에 방사선을 조사함으로써 인공적으로 폐경을 유도하는 방법도 있다. 2가지 방법 모두 같은 효과를 보이나 단 지방사선요법을 사용할 경우에는 그 효과가 나타나는 데 8~10주가 소요되는 것이 단점이다. 난소적출술이 나 폐경 후의 여성에게 양측 부신 적출술이나 뇌하수 체 적출술 같은 수술을 시행하는 것도 남아 있는 에스 트로겐 농도를 감소시키기 위함이다.
• 유방재건술(breast reconstruction)은 조직 확장기와 삽입물을 이용하여 시술되는 것으로 치료를 방해하지 않으며 유방암 재발 위험이 없다. 그러나 환자의 전반 적인 상태가 긴 수술시간을 견딜 수 있는지, 유방암의 단계, 방사선 치료와 화학요법의 필요성 및 환자의 기대 등을 고려하여 시행한다.
(3) 방사선요법
방사선요법은 고에너지의 방사선을 이용하여 암세포를 거하는 방법으로 유방암 수술 후 보조적 치료법으로 사용하 거나, 수술 후 국소재발이나 뼈, 뇌 등에 전이된 경우에 완화 요법의 일환으로 사용한다. 종양이 클 경우, 수술 전 종양의 크기를 줄이기 위해 사용될 수 있으며, 초기단계의 암(I, II) 치료를 위해 유방보존술과 병용하여 사용된다. 완화적 방사 선요법은 흉벽에 재발된 암과 뼈에 전이된 암의 통증을 조절 하고 골절을 예방하기 위해 시행된다. 방사선요법은 외부방 사선 조사나 조직에 이식하는 방법으로 이루어진다.
수술 중 방사선 치료는 유방보존술에서 만들어진 공간으 로 탐침을 삽입하여 6주간 조사되는 동일한 양의 방사선을 25분 동안 조사한다. 이 치료가 성공적이 된다면, 유방보존 술 후 6주 동안 매일 받아야 하는 방사선 치료와 동일한 효 과를 얻게 된다.
다른 방법은 유방보존술 후 단기간 고용량의 방사선을 조사하는 것이다(가속화 유방 방사선 조사). 이 방법은 전통 적인 방사선요법과 비교하여 제한된 경비와 시간에서 효과 적인 치료 효과를 얻을 수 있다.
(4) 항암화학요법
항암화학요법은 수술 전에 종양의 크기를 줄이거나, 수술 후 에 재발위험이 높은 환자들 또는 다른 장기에 암이 전이된 환자들을 대상으로 시행한다. 다양한 약제들이 사용되며, 대 개 두 가지 이상의 약제를 병합 또는 순차적으로 투여한다. 유방암은 항암화학요법에 잘 반응하는 고형암으로 복합적 으로 약물을 사용하는 것이 세포 성장과 분화에 작용하여 많 은 이점을 가져온다.
(5) 호르몬요법
유방암의 약 70% 정도는 여성 호르몬의 영향으로 암세포가 성장하는데, 호르몬 보조요법은 여성 호르몬이 생성되지 않 게 하거나(아로마타제 억제제, 황체형성호르몬 분비 호르몬 유사체), 작용하지 못하게(선택적 에스트로겐 수용체 조절 제)하는 방법이다.
유방암 조직 내에는 호르몬의 치료에 대해 잘 반응하는 특이한 에스트로겐 수용체(estrogen receptor; ER)가 존재하 며, 이 ER은 원발암이나 전이암에서 모두 발견된다. 이 외에 임상적으로 많이 사용되는 수용체는 프로게스테론 수용체 (progesteron receptor; PR)이다. ER 양성인 환자는 암이 비 교적 덜 활동적이고, 완만하게 자라며 예후가 더 좋고, 통계 적으로 생존율도 ER 음성인 환자에 비해 높다. 유방암 환자 의약 2/3에서 ER이 있고, ER이 있는 환자 중 60%에서 호르 몬요법에 효과를 보이며, ER 및 PR이 함께 있으면 약 80%에서 효르몬 요법의 효과를 본다.
(6) 표적치료
유방암의 표적치료는 일반적인 항암화학요법이 가지는 정 상세포와 암세포를 가리지 않는 비특이성과 약물의 독성으 로 인한 부작용 등의 한계점을 극복하고, 유방암의 발생과 진행에 관여하는 특정 유전자를 선택적으로 억제시키고자 표적화한 치료법을 말한다. 암세포의 성장과 암의 진행과 관 련된 특정 분자를 방해하므로 표적치료(targeted therapy)라 고도 부른다. 트라스트주맙(trastuzumab)은 유방암 치료의 대표적인 표적치료 주사제로서 유방암 세포의 표면에 나타 나는 항원인 HER-2/neu에 대한 재조합 DNA-유도 단일클 론항체이며, 종양세포의 증식을 방해한다. 이는 항암제와 같 이 암세포를 죽이는 것이 아니라 종양의 증식, 신생혈관 형 성, 기질 침습 및 전이 등의 과정에 개입하여 전이 병소 형 성을 예방하는 역할을 한다. 따라서 트라스트주맙은 HER- 2/neu가 과다 증식하는 전이된 유방암 환자에게 항종양 효 과가 있다. 일차 치료제로 트라스트주맙을 투여받은 전이된 유방암 환자에게 30~35%의 반응률을 보이며, 사망률에서 는 항암화학요법과 같이 사용했을 때 30개월 동안 사망률이 20%로 감소되었다.