1. 정의
급성 신부전이 치료가 되지 않거나 만성신부전이 진행되어 신장기능의 10% 미만 남은 상태를 의미한다. 즉, 생명유지가 불가능하다. 말기 신질환은 몸 안의 노폐물과 수분을 배출할 수가 없어서 복막투석, 혈액투석, 신장이식 등의 신대체 요법 등을 받지 않으면 생명의 유지가 힘들다. 투석을 피하기 위해서는 신장을 이식해야만 한다.
2. 원인
(1) 당뇨병:
- 가장 흔한 원인이다.
- 당뇨가 발생한 20년 이내에 20~40%의 환자들에게서 발생한다.
- 다량의 단백뇨를 동반하는 당뇨병성 만성 신질환 경우, 진행이 빨라 진단 후, 수개월 또는 수년 이내에 바로 말기 신부전증에 도달하게 된다.
- 당뇨병성 만성 신질환이 발생한 환자는 여러 가지 심혈관계 질환 많이 동반한다.
- 사망률 높다.
(2) 고혈압:
- 신장이 악화되면 고혈압이 발생되며 각종 신질환에서 고혈압을 치료하지 않으면 신장은 더욱 악화된다.
- 여러 합병증이 초래되며 특히 만성 신질환을 유발하여 말기 신부전에 이르게 한다.
(3) 사구체 질환:
- 사구체 질환은 혈액의 여과가 이루어지는 사구체의 구조와 기능에 이상이 생기면서 단백뇨 또는 혈뇨가 발생하며 신기능이 점차 악화되어 가는 질환이다.
- 사구체 질환 초기에는 사구체 여과율이 정상이더라도 단백뇨와 혈뇨는 지속된다. 단백뇨와 혈뇨가 오래 지속될 경우, 신장의 기능을 저하시키며 단백뇨의 정도가 심할수록 신장은 더 빨리 손상된다.
3. 증상
- 고혈압
: 신장의 기능 중 혈압조절기능이 나빠지면서 혈관 작용 호르몬의 생성에 의해 혈압이 상승하게 되고 고혈압 및 울혈성 심부전에 이르게 된다.
- 요독증
: 요소가 축적되어 고질소혈증을 초래하고 궁극적으로는 요독증이 오게 된다. 요독증이 발생하면 무력감에서 심낭막염 그리고 뇌병증에 이르는 다양한 증상 발생하게 된다. 사구체 여과율이 10~15% 감소하게 되면 노폐물에 의한 요독증상이 발생하며 수분이 저류되면서 부종 또는 호흡곤란이 발생한다. 졸음, 혼미, 피로, 구역질, 구토, 피부가려움증, 수면장애
- 빈혈증상
: 신장은 적혈구의 생산을 촉진시키는 erythropoietin이라는 물질을 생산하는데 신부전 상태에서는 erythropoietin 합성능력이 감소하여 빈혈을 일으킬 수 있으며 그 결과 피로감, 숨참 등 다양한 빈혈증상을 일으킨다. 얼굴, 입술이 창백해지고 쉽게 피로해진다.
- 기타
여러 기전으로 혈관의 동맥경화를 가속화시켜 각종 심혈관계 질환(협심증, 심근경색, 뇌경색, 대동맥류 등)을 발생시킨다.신장에 의한 생성 감소로 인해 대사성 산증 발생하게 된다. 대사성 산증은 신부전의 가장 치명적 결과 중 하나로 과다한 산이 효소에 작용해 효소 활성이 감소하고 신경 흥분을 방해해 중추신경계기능이 저하된다.
<<만성신질환 5단계>>
| 단계 | 특징 | 사구체 여과율mL/min/1.73㎡ |
| 1 | 단백뇨, 혈뇨 | >90 |
| 2 | 경도 감소 | 60-89 |
| 3 | 중증도 감소 | 30-59 |
| 4 | 고도 감소 | 15-29 |
| 5 | 말기 신부전 | <15 혹은 투석이 필요한 상태 |
4. 치료
(1) 식이요법&약물요법
-신장의 기능이 악화되더라도 말기 신부전증에 이르기 전 까지는 식이요법과 약물로 조절가능하다.
-지속적인 단백뇨와 고혈압은 신기능의 악화를 촉진하므로 단백뇨와 혈압을 조절하는 것이 중요하다.
⇒단백뇨와 혈압을 조절하는 동시에 혈당을 조절하는 것이 중요하다.
-단백뇨 치료: 하루 1g미만으로 양 감소시키기
-고혈압 치료: 수축기 혈압 130mmHg 이하, 확장기 혈압: 80mmHg 이하 유지하는 것이 목표이다.
⇒단백뇨와 고혈압을 동시에 치료하기 위해서 안지오텐신 수용체 차단제(ARB) 또는 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACE inhibitor)사용한다.
-저염식이, 적절한 수분 섭취, 고단백질 또는 고콜레스테롤 식이 삼가해야 한다.
(2) 생활개선
-금연이 필요하다.
-규칙적인 식사와 적절한 유산소 운동으로 체중 조절하여 비만이나 과체중이 되지 않도록 노력해야 한다.
-성분을 알지 못하는 한약, 민간요법, 건강식품, 비스테로이드성 소염 진통제 복용 금지한다.
(3) 투석
-복막투석
: 투석액을 복막으로 흘려 넣어 복막에서 노폐물을 걸러주는 방법이다.
: 감염 위험성이 높음
-혈액투석
: 혈액 투석기를 이용하여 혈액내의 수분과 노폐물을 제거하는 방법이다.
: 복막투석보다 많이 시행
(4) 신장이식
-ESRD의 가장 최선의 치료법이다.
-정상인 혹은 뇌사자의 신장 중 하나를 환자에게 수술적으로 이식한다.
-생체 신장 공여는 가족만 가능(가족 기증이 되지 않을 경우 다른 친족도 가능)하다.
-가족의 신장기증 시, 혈액형이 달라도 이식가능하다.
하지만 혈액형 일치 이식보다 면역억제제를 더 강하게 사용하므로 나이가 많거나 당뇨가 있으면 염증의 위험이 증가하기 때문에 신중하게 결정해야 한다.
-뇌사자 신장기증 시, 대기 기간은 AB형이 가장 짧고, O형이 가장 길다.
5. 합병증
-ESRD는 치료를 받지 않으면 노폐물이 체내에 쌓여 사망에 이르게 된다.
-투석 시 저혈압, 근육 경련 등의 부작용이 있을 수 있으며 요독이 매우 높았던 환자에서 초기에 투석을 많이 시행할 때 오심, 구토, 경련 등의 증상이 발생할 수 있다.
-혈액투석을 받기 위해 만든 동정맥루에 협착이 생기거나 혈전이 생기는 부작용이 있을 수 있다.
-신장이식 받은 후 합병증 발생가능하다. ⇒이식된 신장에 대한 거부반응을 나타내거나 혹은 거부반응을 줄이기 위해 투여하는 면역억제제에 의해 감염 발생가능하다.