1. 당뇨병
인슐린의 결핍, 인슐린의 이용장애, 혹은 두 가지 모두 장애로 인해 발생하는 만성적인 다기관질환이다. 절대적 혹은 상대적인 인슐린 결핍으로 인해 필요한 양만큼의 인슐린을 공급하지 못하기 때문에 발생하는 내분기계 질환으로 고혈당이 특징인 탄수화물 대사 장애와 함께 지방 및 단백질 대사 장애를 동반한다.
2. 분류
(1) 제 1형 당뇨병(Type 1, Insuline Dependent Diabetes Mellitus, DDM)
1) 인슐린 분비 손상에 의한 대사성 질환으로 절대적 인슐린 부족으로 초래된다.
2) 주증상: Hyperglycemia + 3P(polyuria, polydypsia, polyphagia), weight loss
- 절대적 인슐린부족: 인슐린 의존형 당뇨병 -췌장세포의 파괴
- 체내에서 인슐린 합성 불가
- 소아나 청소년에서 발생
- 약물치료: 반드시 인슐린으로 치료
- 발생원인: 유전, 면역, 환경요인
- 체중: 정상체중이거나 저체중
(2) 제 2형 당뇨병(Type 2, Insuline Non-dependent Diabetes Mellitus, NIDDM)
1) 인슐린 작용 손상에 의한 대사성 질환으로 상대적 인슐린 부족으로 초래된다.
2) 주증상: Hyperglycemia + 3P(polyuria, polydypsia, polyphagia)
- 상대적 인슐린부족: 인슐린 비의존형 당뇨병 포도당에 대한 췌장베타세포의 반응부족
- 표적세포의 인슐린에 대한 반응부족
- 주로 성인에서 발생
- 약물치료 경구용 혈당강하제, 인슐린, 기타
- 발생원인: 유전, 연령, 비만, 가족력
- 체중: 대부분 비만상태
3. 진단
(1) 임상 진단기준
1) 공복 시 혈당치 126mg/dl 이상
2) 무작위 혈당치 200mg/dl 이상(단, 다뇨, 다음, 체중감소 증상과 동반)
3) 경구당부하검사(OGTT, oral glucose tolerance test): 혈당치 200mg/dl 이상
※ 8시간 금식 후 포도당 75g+물 200~300ml 섭취 → 30분 간격으로 2시간동안 혈당측정. 최종적으로 2시간 후의 혈당치에 따라서 당뇨진단(200mg/dl 이상)
※ 정상(normal) : 140mg/dl 미만
내당능 장애(impaired glucose tolerance, IGT) : 140-199mg/dl
당뇨병(diabetes mellitus) : 200mg/dl 이상
4) 당화혈색소검사(Glycosylated Hemoglobin) HgbAlc 6.5% 이상
5) 식후 2시간 후의 혈당검사 Two-Hour Postprandial Blood Glucose(2HPP)
6) 자가혈당검사 Self-monitoring of Blood Glucose
7) 요당검사 Urine Glucose Tests
(2) 기타 진단기준
1) 전형적 증상: 다뇨, 다음, 갈증, 전신권태감, 체중감소
2) 급성 합병증 : 당뇨병성 케톤산혈증, 고혈당성 고삽투압 상태, 저혈당
3) 만성 합병증 : 미세혈관성 합병증 & 대혈관성 합병증
4. 증상
(1) 인슐린의 작용
1) 포도당, 아미노산, 지방산 등의 세포막 이동을 촉진→ 세포내에서 이용 촉진
2) 세포내에서 당질 형성(glycogenesis), 단백질 합성, 지방 형성
① 탄수화물 대사: 포도당을 Glycogen으로 합성→ 포도당 이용률 증가
② 지방 대사: 유리지방산의 세포내 이동과 저장 증가 → 지방합성과 저장증가
*** if 인슐린부족시 cortisol 증가→ 지방 이용 증가하고→ 케톤혈증과 죽상동맥경화증 유발
③ 단백질 대사: 아미노산의 세포내 이동 촉진→ 단백질 합성하므로 근육내 단백질 축적 → growth 촉진
(2) 임상증상
1) 다뇨(polyuria) : 혈당증가로 신세뇨관에서 포도당의 재흡수가 되지 않는다.
2) 다음(polydipsia): 다뇨로 인한 수분소실과 지속되는 고혈당으로 인하여 혈액의 삼투압이 증가하여 갈증 유발을 한다.
3) 다식(polyphasia): 포도당 에너지원으로 활용되지 못함에 따라 세포는 기아상태로 지속되고 음식섭취 욕구는 증가한다.
5. 치료
(1) 유형에 따른 치료원칙
1) 1형 당뇨병
① 인슐린 주사(기본) : 속효형과 중간형(또는 지속형) 병용하여 1일 3회 이상 주사
② 식사요법과 운동요법으로 보완
③ 주사 사이에 간식을 통한 혈당조설 필요
④ 혈당 자가측정 필수
⑤ 저혈당에 대한 철저한 준비 필요
2) 2형 당뇨병
① 인슐린 저항성을 감소시키는 것이 중요→ 비만, 과식, 운동부족, 스트레스 개선
② 식사요법과 운동요법(기본)
③ 약물요법(경구혈당강하제)로 보완 → 체중증가 가능성 주의
④ 상기 치료효과 없고 필요시 인슐린 치료 시행
③ 합병증 위험요인 제거: 비만, 고혈압, 고지혈증
(2) 식이요법
1) 1형 당뇨병: 적절한 간격으로 식사제공
2) 2형 당뇨병: 반드시 체중감량 식단
3) 식이원칙
① 비만인의 경우 칼로리 제한 : 1일 권장량 보다 500-1000Kcal로 부족하게
② 금기: 단순설탕, 지나친 음주, 흡연, 극도의 저칼로리 식이, 식욕억제제 사용 금함
(3) 운동요법
1) 운동의 효과: 인슐린 감수성 증가하여 세포내로의 포도당 유입 증가 & 유산소운동 효과 → 혈당강하, 체중감소, 내장지방 감소, 지질개선, 혈압저하, 스트레스 해소, 삶의 질 향상
2) 운동의 강도: 유산소 운동 권장
3) 운동의 시간: 중등도 강도로 20~60분 지속하고 준비운동과 정리운동 필수
(4) 약물요법
1) 인슐린 주사
① human, beef, pork
② 속효형, 중간형, 지속형, 혼합형
③ SQ, IV
2) 경구혈당강하제
① Sulfonylureas: 1세대, 2세대
② Biguanides: Metfromin
③ Meglitinides: Repaglinide, Netaglinide
④ Alpha Glucosidase Inhibitors: Acarbose, Miglitol
⑤ Thiazolidinediones: Rosiglitazone, piglitazone
6. 관리
(1) 인슐린 투여시의 부작용
1) 저혈당증
① 집중적 인슐린 치료 시 많이 발생
② 정의: BG<50mg/dL, BG<40mg/dL(증상±무증상), BG<20mg/dL (간질, 혼수)
③ 증상: 혼미한 시력, 발한, 배고픔, 혼동, 근심, 무감각 및 저림, 판단능력상실
④ 치료
10-20gm의 흡수가 빠른 탄수화물을 제공
BG<60mg/dL 이하이거나 증상 존재 시 반복 투여
식사시간이면 식사제공, 식간인 경우에는 complex CHO 또는 protein 간식 제공
무의식인 경우: Glucagon lmg SQ, IM, IV, Glucose 25gm IV(D50W 50ml)
2) 소모기(somogy effect)
① 체내 과량의 인슐린으로 인해 야간의 저혈당이 발생되며 이로 인해 counter-regulatory
hormone 과량분비의 촉진으로 결국 밤늦게 또는 새벽에 고혈당을 유발하는 현상
②2 Hypoglycemia → Hyperglycemia
③ 치료: 저녁 insulin 투여량의 감소
3) 새벽현상(dawn phenomenon)
① 저혈당없이 새벽 2-6시에 고혈당이 초래되는 것
② 체내에서 insulin이 필요한데 비해 적절한 insulin의 공급량의 부족(불충분한 치료,
음식섭취, 새벽의 cortisol 호르몬의 증가 등)으로 인해 발생
③ Hyperglycemia(Nomoglycemia)-Hyperglycemia
④ 치료: 저녁 insulin 투여량의 증가
7. 합병증
1) 급성 합병증
① 당뇨병성 케톤산증
- 원인: 인슐린 부족에 따른 합병증으로 1형 당뇨병에서 호발
병태생리: 인슐린 부족과 길항 호르몬 과다분비에 따라 아미노산,젖산,지방산 등이
간에서 케톤체로 전환되어 발생 고혈당, 케톤산증, 삼투압성 이뇨, 수분전해질 감소
- 증상
a. 고혈당으로 인한 다음 및 다갈
b. 쇠약, 무기력, 식욕부진, 구토, 복통, 위장관 운동 감소, 장마비
c. 탈수/산혈증→ 점막건조, 정맥압 감소, 빈맥, 기립성 저혈압, 뇌기능저하, kussmaul 호흡
② 당뇨병성 비케톤성 고삼투압 혼수
원인: 상대적 인슐린 결핍과 수분 섭취 부족에 따른 합병증으로 2형 당뇨병에서 호발
증상: 심한 탈수상태, 저혈압, 정신 혼동, 기면, 혼수
치료: DKA와 유사, 탈수에 대한 빠른 조치 필요
(2) 만성 합병증
① 미세혈관성 합병중: 망막병증(retinopathy), 신경병증(neuropathy), - 신병증(nephropathy)
② 대혈관성 합병증: 관상동맥성 질환, 말초혈관성 질환, 뇌혈관성 질환
※당뇨발병변
1) 위험요인: 감각운동장애, 외상, 맞지않는 구두,맨발보행,넘어짐사고,구두안의 물체,
관절가동성 제한, 뼈의 돌기, 발변형, 굳은살, 말초혈관장애, 교육불이행
말초혈관장애(peripheral vascular disease, PVD)는 중요한 요인. 예) 죽상동맥경화증
→ 간헐성 파행 & 허혈성 안정시 통증 주의깊게 관찰할 것
→ 후경골동맥과 발등동맥의 맥박 촉진 필수 or 초음파 도플러 장치 활용
→ 진행 증상으로 창백, 발적, 궤양, 피부괴사 확인
면역기능 저하
→고혈당으로 인한 백혈구와 대식세포의 기능 감퇴
→ 영양상태 불량에 따른 상처 회복 지연
2) 병태생리: 손상 - 염증 심부감염
3) 일반적 간호
① 금연: 혈관벽 손상, 혈액점도 증가, 말초동맥 폐쇄 등의 악화요인
② 발 보호
맨발 금지. 가급적 쿠션이 좋은 운동화 착용
일정한 두께 이상의 양말 착용
보습크림을 이용한 피부건조 방지
③ 걷기와 같은 운동요법
④ 혈중 콜레스테롤과 지질 수치 정상화
⑤ 혈당 조절
⑥ 6개월 간격으로 혈관검사를 통해 조기발견
⑦ 상처소독 : 궤양부위의 육아조직 증식을 촉진시키기 위해 습윤 드레싱 실시
4) 약물치료
① 혈관 확장제: 말초동맥 저항 감소를 통해 혈류 증진
② 항혈소판제: 혈소판 응집억제
③ 혈류개선제: 혈액점도 개선
5) 수술치료 : 동맥 우회술 / 내막절제술 / 혈전제거술
※당뇨신경증
1) 정의: 말초신경의 기능부전으로 타는 듯한 통증,찌르는 듯한 통증, 이상감각, 온냉각, 감각과민 등이 포함되며 밤에 증세가 악화. 소근육의 위축, 발한 결여, 발등 정맥의 부종 등 2) 검사: 진동감각검사, 바늘을 이용한 식별검사, 모노필라멘트 자극검사, 심부건반사 3) 치료: 혈당조절, 신경기능개선제, 통증치료제
* 모노필라멘트 검사
피부에 직각으로 접촉시켜 모노필라멘트가 구부러지도록 힘을 가하여 검사(3초 이내) 주의사항: 환자가 검사하는 것을 못 보도록 하고 궤양이나 굳은 살이 있는 곳은 피함 판정: 감각을 느끼지 못하는 곳이 2곳 이상(감각기능 저하) & 4곳 이상(족부궤양의 위험)
* 진동감각검사
128 Hz의 진동자를 진동시켜 발가락의 돌출된 부위에 대어 검사
환자가 진동 감각을 느꼈다가 사리지면 떼어 검사자의 몸에 댄다.
검사자와 환자 사이에서 시간차가 10초 이상이면 이상이 있는 것으로 판정