1. 정의
녹내장(glaucoma)은 섬유주(trabecular meshwork)와 쉴렘 관의 폐쇄로 방수 유출이 저하되어 안압이 상승되는 것이다. 안압이 상승되면 망막세포(retinal ganglion cell)와 시신경 이 위축되어 시력상실과 시야결손이 나타난다. 녹내장은 갑 작스럽게 시력을 상실하기 때문에 밤도둑으로 비유되기도 한다. 녹내장을 발견하는 방법은 안압측정이며 특히 40세 이후에는 정규적인 안압측정이 바람직하다. 또한 녹내장은 유전적 경향이 있으므로 가족력이 있는 경우에는 주기적으 로 안압측정을 하도록 한다.
2. 원인
녹내장은 세계적으로 실명을 일으키는 가장 중요한 요인이 고 백인보다 히스패닉이나 흑인에서 더 흔하게 발생한다. 녹내장은 보통 특별한 원인 없이 발생하는 병으로 60세 이상 성인에서는 주로 원발성이고 영아나 아동은 선천성으 로 발생한다. 이차적 위험요인으로 눈의 염증이나 감염, 백 내장, 종양, 출혈이나 안외상, 고혈압, 심맥관계질환, 당뇨 병, 흡연, 카페인, 알코올, 무절제한 약물 사용, 부신피질호 르몬제 복용 등이다.
방수는 맑은 액체로 전방과 후방을 채우고 정상안압은 평균 10-22 mmHg로 섬모체(ciliary body)에서 생성과 후전방을 거쳐 섬유주와 쉴렘관으로 흐름이나 흡수의 균형에 의해 유지된다. 이 균형은 방수의 흐름이 약화되거나 방수의 흡수저 하로 깨지게 된다.
기전은 불분명하지만 안압상승이 일어나면 첫 번째로 시 신경판의 주변에 있는 축삭이 파괴된다. 시신경이 손상을 받으면 시신경판의 가장자리(rim)가 줄어들고 시신경유두 의 중앙에 함몰이 생겨서(optic cup) 점점 커지고 깊어진다 (optic disc cupping이라고 함). 시신경판의 변화는 시야장 애가 오기 전에 육안으로 볼 수 있다. 질병이 진행되면서 무 통의 점진적인 시야결손이 있고 마침내는 실명하게 된다. 시 력상실은 환자가 병원에 와서 진단을 받기 전에 나타나는 의 미 있는 증상이다.
3. 종류별 증상/징후
(1) 개방각 녹내장
개방각 녹내장(open angle glaucoma)은 녹내장 중에서 가장 흔한 형태로, 유전적 소인을 포함하여 여러 요인이 복합되어 오며 발병과 진행 속도가 완만하기 때문에 조기에 증상을 알 아내기 어렵다. 발생한 녹내장 중 약 90%가 여기에 해당한다. 홍채와 각막 사이의 전방각은 정상이지만 섬유주와 쉴 렘관(canal of Schlemm)의 막힘(폐쇄)으로 인한 방수의 흐 름장애로 일어난다. 방수흐름에 장애가 일어나면 눈에 방수 가 차고 결과적으로 안압 상승이 일어난다. 개방각 녹내장은 만성적으로 진행한다. 섬유주의 방수흐름이 저하되면 안 압이 점점 상승하고 결과적으로 신경세포 허혈과 시신경변 성이 되어 점점 시력상실이 진행된다. 전형적으로 개방각 녹내장은 양측 눈의 안압상승 정도가 다를지라도 양쪽 모 두에서 발생한다.
조기증상과 징후가 자주 나타나지 않지만 전형적으로 안압이 24 mmHg 이상으로 상승하면서 초기에 초승달 모 양의 암점이 나타난다. 시신경유두부가 함몰되거나 컵 모양 으로 변하면서 점진적으로 시야결손이 나타난다. 심하면 시 야가 좁아져서 터널 시야가 나타난다. 녹내장이 지속되면 둔한 통증이 있고 어둠에 적응이 어려워지며 색의 변화를 감지하지 못한다.
(2) 폐쇄각 녹내장
폐쇄각 녹내장(angle closure glaucoma, narrow angle 또는 closed angel)은 성인에서 흔하게 발생하지는 않으며 녹내장 중약 5~10%를 차지한다. 노인에서 발생 빈도가 높고 35세 이하의 발생률은 약 1% 정도이다.
전방각의 폐쇄는 각막이 편평해지거나 전방안으로 홍 채팽창(bulging)이 있을 때 수정체의 수렴이나 동공확장으 로 인해 홍채가 두꺼워질 때 일어난다. 전방각의 폐쇄는 섬 유주와 쉴렘관이 방수흐름을 차단하여 안압이 급격하게 상 승한다. 급격한 안압상승은 망막과 시신경세포 손상을 주어 적절한 치료를 바로 시행하지 않으면 영구적인 시력상실을 초래한다. 폐쇄각 녹내장은 전형적으로 편측만 일어나지만 폐쇄 각 녹내장의 병력이 있으면 다른 쪽 눈에 발생할 위험성이 높다. 동공확장이 방수흐름에 영향을 주기 때문에 어둠이 나 정서적 발작 또는 동공을 확장시킬 수 있는 요인들과 관 련하여 발생한다. 폐쇄각 녹내장 환자들은 전형적인 녹내장 증상을 보이기 전 몇 시간 동안 간헐적인 증상을 보이는데, 이러한 증상이 있을 때에는 아트로핀이나 산동제 또는 산 동효과가 있는 약물투여는 피하는 것이 중요하다.
급성에서는 오심과 구토를 유발할 정도로 심한 눈의 통증, 시력 감소, 동공의 확대와 고정됨, 광원주위의 달무 리, 결막발적, 뿌연 각막이 나타나고 안압이 갑작스럽게 50 mmHg 이상 상승한다. 안압이 24~48시간 이상 상승되어 있으면 영구적인 시력상실이 발생할 수 있다.
(3) 선천성 녹내장
태생기에 전방, 각막, 홍채의 발달 이상 때문에 오는 것으로 드물게 발생한다. 뿌연 각막, 눈물, 눈부심, 안검경련, 우각의 확장으로 눈이 파란색으로 커져 보인다.
(4) 속발성 녹내장
외상이나 수술 등으로 수정체의 위치가 잘못되거나 열상, 좌 상 등으로 부종이 발생하여 방수 흐름의 장애로 나타난다.
(5) 정상 안압 (저압성) 녹내장
원발성 개방각 녹내장과 같이 우각이 정상이고 안압이 정상 범위에 있으면서 시신경의 기능이 저하되고 주변 시야가 감 소한다.
4. 치료
- 안압측정: tonometry로 측정하며 안압이 23 mmHg 이 상 증가된다. 방수유출검사법(tonography)은 2~4분 이 상 지속적으로 안압을 기록하여 방수흐름의 저항을 추정 한다.
- 검안경 검사: 시신경 유두부의 위축이나 함몰 혹은 컵 모 양으로 변화된 것을 볼 수 있다.
시야 검사: 주변시야계를 사용하여 시야결손을 검사한다. 세극등현미경 검사(slit-lamp): 급성 폐쇄각 녹내장에서 홍반성 결막이 나타나며 방수가 혼탁하고 동공 반응이 나타나지 않는다.
- 우각경 검사(gonioscopy): 우각과 우각 주변의 변화로 눈의 홍채, 섬모체, 각막과 만나는 지점의 구조를 검사 한다.
(1) 투약
약물은 안압을 조절하고 시력을 보전하는 효과가 있다. 약 물은 국소적이나 전신으로 투여하며 방수의 흐름을 증가시 켜 방수 형성을 줄이는 방법으로 안압을 낮춘다. 약물 선택 은 방수형성을 억제하는 베타아드레날린차단제와 탄산탈수 효소억제제를 포함한다. 프로스타글란딘 효능제는 포도공 막(uveoscleral)의 방수흐름을 증가시킨다. 축동제는 동공을 수축시켜 방수흐름을 높인다.
(2) 수술
수술은 폐쇄각 녹내장에서 주로 시행하지만 약물로 안압이 조절되지 않는 만성 개방각 녹내장에서도 시행한다. 수술은 전방각에서 방수흐름을 향상시키는 것으로 섬유주 성형술과 섬유주 절제술이 가장 흔히 하는 수술이다.
< 개방각 녹내장>
ⓐ 레이저 섬유주 성형술(laser trabeculoplasty) 레이저로 섬 유주에 구멍을 만들어 주는 것으로 섬유주 그물 섬유를 조여 서 방수흐름을 증가시킨다. 약 80%의 환자에게 효과가 있으 나 시간이 지날수록 효력이 떨어져 재수술이 필요할 수 있다.
ⓑ 섬유주 절제술(trabeculectomy) 또는 여과술(filtering pro- cedure) 원형 절제술(trephination)과 공막 절제술을 총칭 하는 것으로 결막하로 방수 유출을 증가시켜 결막혈관을 통 해 방수가 흡수되도록 하는 것이다. 약 25%의 환자는 흉터 조직이 형성되면서 누공이 막히기 때문에 재수술이 필요하 다. 수술 후 흉터 조직의 형성을 막기 위해 부신피질호르몬 이나 Fluorouracil, mitomycin 등을 사용한다. Molteno 같 은 물질을 삽입하여 방수 유출을 도와주거나 공막 밑에 조그 만 관을 삽입해서 방수가 유출되도록 하는 경우도 있다.
<폐쇄각 녹내장>
ⓐ 주변홍채 절제술(peripheral iridectomy) 폐쇄각 녹내장에 서 가장 효과적인 수술로 전방과 후방에 방수 통로를 만들어 준다. 홍채를 절제할 때 눈의 상부에서 절제하며 미적 효과 를 도모하며, 심한 전방 유착이 있으면 섬유주 절제술을 동 시에 한다. 주변홍채 절제술은 급성 발작이 예상되는 경우나 반대쪽 눈의 녹내장을 예방하는 데도 효과가 있다. 수술 후 눈에 안대를 하고 eserine, pilocarpine 등의 축동제를 보통 양안에 점안하며 수술 후 4일간 눈 치료를 계속한다. 안구 후방의 유착을 막기 위해 산동제와 축동제를 교대로 투여하 여 동공의 크기를 조절하며 안대는 곧 제거한다. 의사에 따 라서는 방수의 유출을 촉진하기 위하여 안구 마사지를 한다.
ⓑ 전방각 성형술(gonioplasty) 홍채 주변 작은 병변에 대해 치유와 흉터형성 감소로 방수흐름을 촉진한다.
ⓒ 레이저 홍채 절개술(laser iridotomy) 비침투적 수술로 레이저를 이용하여 홍채에 여러 개의 작은 누공을 만들어 주는 것이다.